施設登録基本情報変更フォーム

施設登録情報に変更があるとき、下記フォームにてご連絡をお願いいたします。
※契約試験に関わる変更事項もご連絡をお願いします。

記入者
施設名(診療科):
氏名:
メールアドレス:
メールアドレス(確認):
変更内容を入力してください。
*施設代表者変更
 代表者変更:
 変更後のメールアドレス:
*施設連絡責任者変更
 連絡責任者変更:
 変更後のメールアドレス:
*診療科長変更:
*病院長変更:
*病院名称・診療科名称変更:
*その他変更:
このほか、診療科内の臨床試験参加登録者(担当医)の変更があるときは、WJOG事務局までご連絡をお願いします。(個別に対応いたします)

お問合せ先

認定NPO法人 西日本がん研究機構 事務局

〒556-0016 
大阪市浪速区元町1-5-7 ナンバプラザビル3階304

Tel:06-6633-7400
Fax:06-6633-7405